黄政医生的科普号

先天性足趾畸形的发病率与发病机制 | 名家专辑

一.形成畸形机制马蹄内翻足十分常见，形成畸形的主要原因是足的外翻和背伸肌，即腓骨长短肌和（或）趾长伸肌瘫痪或部分瘫痪。踝足关节的内、外翻肌力和屈、伸肌力平衡失调，必然发生足的内翻或下垂内翻改变，在不正常负重应力作用下，畸形迅速发展，足内翻畸形发展的速度和程度，取决于小腿关节肌力失衡的程度和患肢整体肌肉瘫痪、畸形的情况。儿童时期可以仅是软组织发改变，大龄患者或成人往往继发不同程度和类型的骨关节改变。有些患者仅表现足发内翻或跟骨内翻，而无跟腱挛缩。还有患者足的内外翻肌力并无失衡，足内翻形成和加重的原因的小腿外旋、胫骨下端内翻所致。二.马蹄内翻足分型1.踝关节松弛性马蹄内翻其表现是跟腱挛缩重，但足的跗骨间关节松弛，负重时呈马蹄内翻位，但用手将足被动外翻其足内翻畸形可以矫正。主要见于少年儿童或踝足肌肉瘫痪广泛的患者。2.马蹄前足内翻跟腱挛缩较重，足内翻畸形主要表现在前足，伴有跖腱膜挛缩，跟骨并无固定性内翻，以足的前外缘负重行走。3.马蹄后足内翻此种类型其胫后肌多合并瘫痪，跟腱挛缩和足的内翻畸形轻，足内翻的部位在跟骨、前足无固定性内翻。4.马蹄全足内翻整个足皆有内翻，且少年后几乎皆有足个骨关节畸形改变。但肌力平衡、足的后内侧软组织挛缩情况，足内翻的类型、程度、特点等有若干不同，轻者用足的外缘着地，严重者用足背着地行走，在足背负重部位形成大的胼胝。三.手术方案正确制定首先消除形成或加重导致马蹄内翻足的因素，合理平衡足的内外翻肌的肌力、矫正小腿外旋畸形或胫骨下段内翻畸形，消除不正常的负重应力，然后根据马蹄内翻足患者的年龄、畸形程度和类型有无合并髋、膝关节畸形等因素，分析制定正确的手术方案。基本原则：1.先行踝后内侧软组织松解后，再行截骨和肌力平衡术2.成人尤其是30岁以上患者，术前应仔细检查判定骨关节畸形的程度和类型，距骨在踝穴内有无倾斜及倾斜的程度，胫距关节在屈膝主、被动活动幅度，有无退行性改变，再决定是否行后内侧软组织松解及松解范围。3.单纯腓骨长短肌瘫痪，其他肌力较好，未形成骨性改变的马蹄内翻足：跟腱延长、胫后肌腱延长、胫前肌外置外侧楔故。若足内翻畸形较重，可行足后内侧松解，胫后肌腱外置第3腓骨肌止点，平衡足内外翻肌力。如果有三关节松弛行跟距关节融合，术后配矫形鞋。4.已形成骨性改变的马蹄内翻足：a.马蹄前足内翻：距舟关节、跟骰关节融合b.马蹄后足内翻：跟骨楔形截骨或跟距关节融合c.马蹄全足内翻：三关节融合5.第1跖骨下垂性足内翻，合并跖腱膜挛缩其发生原因主要是小腿三头肌部分瘫痪和腓骨长肌肌力正常，行走时腓骨长肌代替跟腱的跖屈作用牵拉第1跖骨头下移，久之第1跖骨形成骨性下垂畸形6.中年患者严重的马蹄内翻足，关节发生严重退行变且行走疼痛，应行胫距、距下、距舟、跟骰关节融合，方能有效解除疼痛，畸形矫正满意，但术后足完全僵硬，行走弹性差，术前需向患者说明。7.马蹄内翻足合并小腿外旋畸形在矫正足畸形的同时行胫骨上段内旋截骨术矫正小腿外旋畸形，若单纯矫正足内翻畸形，术后小腿外旋畸形仍然存在，因下肢力线不正，不但影响步态，久之足内翻畸形容易复发。

Q：手术后患者穿运动鞋都会感到不舒服，跑步脚掌着地就疼，为什么会比手术前更严重呢？这种情况该怎么办？拇外翻手术后，穿鞋有些不舒服是十分常见的，需要慢慢恢复。在恢复期间，选择合适的鞋子是十分重要的。手术以后就不要再穿原来的鞋子，因为原来的鞋子适合术前的脚。手术后，需要选择适合现在的脚的鞋子。案例中的患者，除了穿鞋不舒服之外，跑步时脚掌着地就疼，所以他不仅要重新选鞋，还建议他通过垫鞋垫、穿特制的摇椅鞋等办法，来改善疼痛状况。如果采取上述措施后，仍然感到疼痛，就需要找专业医生咨询下一步的解决方案。另外，值得注意的是，拇外翻手术比较精细，对于医生的手术技术要求比较高，建议患者去专门做足踝手术的医生那里就诊，医生根据患者的实际情况选择不同的手术方式，并不是所有问题，都用一种手术方式来解决。因此，找对大夫也是十分关键的。

案例3：患者女，32岁。10个月前做的右脚拇外翻手术，现在右脚大拇趾能够弯曲也没有感到不舒服，只是相比左脚的大拇趾，右脚的稍微高一点，站直后有点咯脚。此外，现在右脚第二脚趾走路的时候感到比较疼，而且越来越严重，下方还有明显的老茧。Q：明明术前是大拇趾疼，为什么术后变成第二脚趾疼了？跟右脚的大拇趾比左脚的高有关吗？该怎么办？患者手术前大拇趾疼，而手术后变成第二个脚趾疼，造成这种现象的原因主要有以下两种：1.手术前，患者除了大拇趾疼以外，其实第二脚趾也有疼痛感，只是疼得不严重，被大拇趾的疼痛感所掩盖了。等到手术后，大拇趾不疼了，第二个脚趾的疼痛就显露出来了。2.正常情况下，脚上主要是大拇趾、小趾和脚后跟这三个地方承重。大拇趾因为拇外翻做了手术，由于多数患者手术时要把骨头打断，重新排列，所以，手术后大拇趾可能会出现变短、抬高的现象。这样一来，原本由拇趾来承受的重量，会落下第二脚趾上面。长此以往，第二个脚趾就会出现疼痛。如果第个二脚趾只是稍微有点疼，这时建议患者穿特制的摇椅鞋，防止前脚着地，能够有效解决疼痛；如果穿鞋后还感到疼痛，或者第二个脚趾不走路也疼，那么就建议做手术，治疗第二脚趾的疼痛问题。

拇外翻（hallux valgus），也叫大脚骨或脚孤拐，是指拇趾向外偏斜超过正常生理角度的一种足部畸形，是目前最常见的足病之一。一般认为拇趾的外翻角大于15°可诊断为拇外翻。拇外翻的发病与多种因素有

案例：患者女，40岁。拇外翻手术后45天，伤口周边新皮肤发红，碰触时有疼痛感，而且大拇趾有过电般麻麻的感觉。现在脚还是肿的，穿鞋不方便，走路时感到疼痛Q：现在术后一个半月了，为什么大拇趾会感到麻？这种麻木会逐渐自行消失吗？已经做完手术45天了，为什么脚还是肿的？怎么做才能快速消肿？能够用温水泡脚吗？这时候泡脚会不会导致刀口感染？是否要等这些症状全消失了才能下地走路？拇外翻手术过程中，需要把血管、神经和肌腱等露出来，这个过程可能会牵拉到神经。再加上手术后脚出现肿胀，周围的软组织粘连等，可能也会压迫神经，造成伤口处有麻木感。但只要神经没有完全损伤，这种麻木感会随着时间的推移逐渐消失。手术后脚肿，也是十分常见的。目前，从我完成的1500例拇外翻手术中发现，在手术后的1~6个月内，很多患者都会出现脚肿。其中，大部分患者出现脚肿后，不超过2~3个月就会逐渐恢复正常。为了尽快消肿，可以在手术后两周拆完线且线孔完全愈合之后，用温水泡脚。当然，拆完线就说明伤口已经愈合，而且手术的钢针也不会暴露在皮肤外，所以此时泡脚是不会出现感染的。另外，手术后早期下地走路，也能减轻脚肿的现象。而在刚开始走路时，建议患者穿一种特殊的鞋子——前足免负重鞋，这样走路时前脚掌不必承受重量。这种鞋要持续穿六周后才能换上普通的鞋子。

真实案例患者女，25岁。拇外翻术后一个月，刚刚去除纱布，手术截骨的地方现在刚刚长好，但大拇趾的上半截关节可以弯曲，第二节关节完全不能弯曲，处于僵化状态，而且一活动就疼。患者疑问为什么手术一个月了大拇趾还是僵化动不了？这种情况正常吗？能自己恢复吗？拇外翻手术后，为啥大拇趾动不了？拇外翻手术后，出现大拇趾不能弯曲的现象，是比较常见的，主要是因为手术后早期，脚趾一直用纱布包着，缺少功能锻炼造成的。另外，有的患者拇外翻比较严重，手术要更加复杂、治疗的范围也比较大；有的患者手术后大拇趾出现肌腱粘连；或者患者对疼痛的耐受力比较差，怕疼不敢弯曲等，都会导致在刚刚去除纱布后，脚趾活动困难的现象。一般在手术后早期，进行正确的康复训练就能避免这种现象。山东大学第二医院手足外科，有专门的康复师。患者手术后，我会对患者的情况进行评分，然后康复师根据评分来指导患者进行合适的康复训练。一般这种康复训练，最早可以早在大拇趾还包着纱布的时候就开始做，等到摘掉纱布后，大部分患者的大拇趾就能够很好地活动了。

在家里拍片的技巧，是给医生看的「影像片子」2015-03-27好大夫一、上传影像学片子的重要性所有医生在解答患者咨询时，都是以检查片子为依据，而不是检查报告。因为不同医生看同一张片子，会因为水平、经验不同，得出的结果不会完全一样。而且影像学检查的结果对某些疾病的诊断和治疗非常重要，是医生决定治疗方案的参考因素之一。所以，咨询骨科、神经科等方面疾病时，一定要上传影像学原片，而不是报告。二、拍摄影像片子时常犯的错误三、拍摄前的准备工作第一步判断片子的正反1. 一般正规的影像片子的右上角会有个小豁口，保持这个小豁口在右上方。2. 如果四角没有明显的豁口，X光片可以通过片子上的字母“L”或者“R”来判断，L在右侧、R在左侧是正确的摆放方式，一般L和R只会出现一个。3. 右上角没有明显豁口的CT或者MRI可以通过片子上的文字来判断正反。第二步拍摄工具的选择1. 拍摄工具可以选择手机或者相机，工具越高级越好。首推单反相机或者卡片机，实在没有条件的情况下手机也可以，但手机拍摄的效果确实要比相机差一些。小编模拟拍摄时选择了普通的卡片机和手机。2. 用相机拍摄时，先把相机调到“微距模式”，并且关掉闪光灯。四、具体拍摄方法方法一以电脑显示器为背景，用相机或者手机拍摄1. 打开电脑，新建一个幻灯片，不需要修改任何内容，直接点击放映，使显示器的背景为单一的白色。同时，最好把显示器本身的亮度调到最大。2. 用透明胶带将影像片子固定在显示器上，使要拍摄的部分全部在白色背景内。小编的显示器是17寸的，白色的背景刚好跟片子一样宽。3. 一般一张CT/MRI分成20个小格，以1-4格为单位将一张片子拍成几张照片，然后以统一的方式命名。比如小编实拍采取了4小格（图8）为一张的方式，最终把一张CT拍成了6张小照片，可以依次命名为“1行左”、“1行右”、“2行左”、“2行右”、“3行左”和“3行右”。注意事项：1. 推荐1-4格为单位拍成一张照片，拍摄时一定要注意将要拍格子的信息都拍进照片，包括图像四周的文字。2. 给文件命名时一定要遵循一定的规律，这样方便医生了解不同照片在片子上的位置。如果要拍摄的是一组片子，一定要在照片名上区分出来，比如“1张1行左”、“2张1行左”等。方法二以电视显示器为背景，用相机或者手机拍摄1. 通过数据线将电脑（笔记本）与家里的电视机联接，打开电脑上的空白幻灯片，点击放映。2. 将影像片子用透明胶带固定在电视上，用相机或者手机按照前面讲述的方法拍摄。注意事项：1. 固定时最好用透明胶带，这样不影响片子的展示。2. 电视显示器的尺寸最好能容纳整张片子。方法三以窗户玻璃为背景，用相机或手机拍摄1. 选择一个阳光明媚的天气，找一间有阳光照进来的屋子，关掉屋里的灯，保证阳光是屋里唯一的光源。2. 用透明胶带把要拍摄的片子固定在窗户玻璃上，用准备好的相机或者手机从正面直接拍摄。注意事项：1. X光片整张拍成一张照片，CT/MRI要以“小格”为单位拍摄，推荐1-4个小格拍成一张照片。2. 拍摄时一定要尽量寻找窗外没有干扰背景的窗户，窗户背景过杂会影响拍摄效果。方法四以窗户玻璃为背景，用手机扫描软件拍摄1.在手机上APP STORE 中搜索“扫描”，下载任意一款手机扫描软件。2.选好窗户，固定好片子后，用手机以“仰角”拍摄，使片子的背景全部是天空，避免窗外景色的干扰3. 利用手机软件的扫描功能，将“梯形”的图变成正常图片，并保存下来。每款手机软件的操作不完全相同，小编任选了一款软件为例，说明简要操作流程。注意事项：1. 拍摄时一定要使整个片子的背景全部都是蓝天。2. 手机的镜头对光线要求很高，光线稍微差点就会对照片有影响，所以一定要选一个阳光很好的天气。五、小编拍摄经验分享至此，X光片、CT/MRI的拍法就介绍完了。最后小编提醒各位网友，有几点特别需要注意的：1、有些比较大型的医院做完CT/MRI后，除了给患者影像原片和检查报告，还会给一张光盘，里面包括了患者检查时拍摄到的所有影像图片。如果有这张光盘，上传影像资料时，可以直接用光盘里的照片。2、以窗户玻璃为背景拍摄时，一定要选阳光比较好的天气，小编模拟拍摄赶上阴天下雨，影响了拍摄效果；以显示器为背景不受天气影响。3、拍摄工具的选择一定是越高端越好，拍出的照片像素越高越好。好大夫在线对上传附件的要求是单个大小不能超过5M，请注意适当控制文件大小；图片格式最好是JPG、GIF、PNG，一般相机和手机拍出来的都是JPG。4、相机拍摄时一定要调到“微距模式”，关掉闪光灯。如果有三脚架，拍摄时用三脚架固定，避免手抖；如果没有，拍摄时可以将手肘放在桌子上，以防手抖。总之就是手不能抖，模糊的片子会严重影响咨询效果。5、X光片的拍摄，推荐以窗户玻璃为背景，因为一般X光片要比显示器大；如果窗外的背景实在无法拍出理想的X光片，可以采用手机扫描软件，但操作比较复杂；CT/MRI推荐以显示器为背景，显示器大小对分格拍摄没有影响，这种拍摄的缺点比较少，最接近专门“灯箱”的效果；如果家里有台式电脑，最推荐用电脑连接电视的方法，这种方式效果最好，而且几种片子都可以拍摄